Аннотация: Цель исследования. Систематизировать эхосемиотику обтурационной толстокишечной непроходимости (ОТН), определить диагностическую значимость ультразвукового мониторинга (УЗМ) в тактике лечения ОТН. Материал и методы: УЗМ применили у 150 пациентов с осложненным раком толстой кишки (РТК). УЗМ выполняли на аппаратах SSD-650 (Aloka), SSA-90 (Toshiba), Sonoline-1 (Siemens), Medison 8800. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) оценивали: диаметр тонкой и толстой кишки (ТК), визуализацию складок слизистой и гаустр, толщину стенок и характер перистальтики, наличие симптома внутрипросветного депонирования жидкости (СВДЖ) при первом УЗИ, повышенную пневмотизацию ТК и визуализацию правых отделов ободочной кишки, наличие выпота в животе, распространенность эхо-симптомов. Результаты: Большинство УЗ-признаков достоверно отличались при различной степени ОТН (р<0,05-0,001). СВДЖ давал возможность увидеть кишку и оценить ее состояние: измерить диаметр, толщину стенки, визуализировать складки слизистой, судить о характере перистальтики. Толщина стенки кишки зависила от длительности ОТН. При продольном сканировании петля кишки выглядит в виде цилиндра с четкими контурами стенок повышенной эхогенности и неоднородным содержимым в просвете. При поперечном сканировании петли кишечника в виде округлых образований с четкими контурами стенок и жидким содержимым в просвете, при этом, складки слизистой обычно не определялись. Они определяются при продольном сканировании в виде линейных эхопозитивных структур, расположенных перпендикулярно или под небольшим углом к кишечной стенке на расстоянии 2-3 мм друг от друга. Диаметр кишки более точно определять как “ширина жидкой части”, потому что при УЗИ видна только жидкая часть, а она не всегда соответствует диаметру кишки. Измерение толщины стенки кишки говорило о длительности процесса. Важным считаем выявление СВДЖ при первом УЗИ. Повышенная пневмотизация не может служить патогномоничным признаком толстокишечной непроходимости, поскольку встречаетяс при других заболеваниях и тем самым сонографический диагноз ОТН при этом может быть предположительным. При ОТН более чем у 50% больных визуализировались правые отделы ТК, проксимальнее обтурации, содержимое которых было в виде однородных структур средней интенсивности (“серые массы”), а также гаустры. Ширина ТК - от 4,8 до 9 см. Характер содержимого в левой половине ТК, в отличии от правых отделов, неоднороден, со сниженной эхогенностью. Выпот в животе определялся в виде однородных эхонегативных участков, чаще визуализировался у правого края печени, вокруг селезенки, в латеральных каналах, малом тазу и между петель кишечника. Визуализировать объемное поражение ТК удалось в 30% случаев. Мы систематизировали эхо-признаки в соответствии со степенью ОТН и выделили две степени непроходимости (степени компенсации проходимости): 1 - компенсированную и 2 - декомпенсированную. Определение эхо-признаков было возможным: при 1 степени - в 19-53%случаев, при 2 степени - до 100%. Выделение ранее в качестве самостоятельной субкомпенсированной степени ОТН не получило достоверных уровней объективизации. Выводы: возможности УЗМ в диагностике обтурационного синдрома при раке ТК зависят от длительности заболевания, локализации препятствия. Степени нарушения проходимости. Большинство эхо-симптомоввыявляются раньше и точнее, чем при рентгенологическом обследовании УЗМ может быть применен в качестве метода скрининга, а также методом выбора тактики лечения больных с ОТН.
Аннотация: Цель исследования. Комплексное изучение динамических критериев эндогенной интоксикация и синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) при обтурационной толстокишечной непроходимости (ОТН) опухолевого генеза. Материалы и методы. В ряде исследований последних лет было установлено, что с возрастанием степени ОТН, особенно на фоне рака толстой кишки (РТК) III-IV стадий реализуется нарастающий ССВР, вследствие истощения эндотоксинсвязывающих систем организма и антиэндотоксинового иммунитета, делокализации воспалительного процесса, нарастания синдрома кишечной недостаточности, дисфункции эндотелия с длинодистантными эффектами. Нами изучены в динамике известные критерии ССВР у 90 больных РТК, осложненным ОТН разной степени компенсации: I - компенсированная - 51 больной (56,7%), II- декомпенсированная - 39 больных (43,3%). Во II стадии рака были оперированы 12 больных (13,3%), в III стадии - 67 (74,4%), и в IV стадии - 11 (12,2%) больных. Компенсированный ССВР был выявлен у 24 больных (26,7%) клинический значимый ССВР у 66 (73,3%), в том числе с абдоминальным сепсисом (АС) - у 25 (27,8%) и тяжелым сепсисом - у 6 (6,7%) больных. По поводу рака ободочной кишки (РОК) - оперированы 56 больных, при ОТН-I из 36 (64,3%) радикальных операций (РО) 35 были первично-восстановительные, При ОТН - II в 16 случаях были выполнены симптоматические операции (СО) - декомпрессивные колостомы: в 9 случаях - как этап, а в 7 - как окончательный метод при РОК IV стадии. Больных раком прямой кишки (РПК), осложненным ОТН оперировано 34. При ОТН - 1 РО удалось выполнить 16 больным (47,0%). 18 больных (53,0%) выполнялись СО в объеме сигмостомии. Результаты. С увеличением степени ОТН корреляционно возрастали: уровень ЛИИ в среднем с 1,6, до 3,4; активация всех звеньев гемостаза с 47,0% до 89% больных, с появлением микроагрегатов внутрисосудистого свертывания латентно на фоне прироста токсемии у 18% больных; уровень III-IV порядкового роста от нормы С-реактивного белка с 27,4% до 84,8%, был прямо пропорционален тенденции снижения ниже порогового более чем на 15% общей концентрация альбумина у 45% и 66,7% соответственно; частота средней и тяжелой степени ССВО с 36,5% до 74,2%. Тяжелый сепсис (15,4%) и MODS-синдром были только в ОТН-П, последний сопряжен с распространенным перитонитом. В динамике после РО в первые 5 суток частота выраженности критериев ССВР снижается на 27,4%. В то время как после СО зависимость чаще была обратно пропорциональна, что проявилось в частоте неблагоприятных результатов. Послеоперационная летальность составила 13,3%. После РО умерли 3 больных (6,1%), все от прогрессирующей интоксикации с органной дисфункцией на фоне гнойно-септических осложнений. После СО из 9 умерших больных (26,5%), у 6 (17,6%) - прогрессировал абдоминальный сепсис. Выводы: Эндогенная интоксикация и ССВР являются определяющими в исходе послеоперационного периода и прогнозе у больных с декомпенсированной ОТН. Динамические критерии ССВР позволяют прогнозировать вероятность неблагоприятного прогноза на субклинической стадии. В послеоперационном периоде, контроль за ходом лечения должен включать показатели эндотоксемии и гемостаза, острофазных белков.
Аннотация: Цель исследования: Снижение частоты гнойно-септических осложнений области хирургического вмешательства и летальности при хирургическом лечении опухолевой обтурационной непроходимости толстой кишки (ОНТК). Материалы и методы: включаем в схему лечения при обтурационной непроходимости толстой кишки (ОНТК) и параканкрозном воспалении (ПКВ) периоперационную антибактериальную химиотерапию (ПАХТ). Представлен опыт лечения 364 больных РТК, из которых у 287 пациентов (78,8%) была ОНТК, у 31 больного (8,6%) - ПКВ (у 18 с абсцедированием) и у 46 больных (12,6%) больных было сочетание обоих осложнений. Средний возраст больных составил 62,8±5,7 года. Женщин было 202 (55,5%). Больные оперированы в сроки от 2 до 14 суток от момента возникновения осложнения рака толстой кишки (РТК). ОНТК у 207 больных (72,1%) осложнила течение рака левой половины толстой кишки. У 51 больного (66,2%) ПКВ локализовалось в правых отделах ободочной кишки. Радикально оперированы 298 больных (81,7%). Из них: обструктивные резекции выполнены 262 больным (88%), первично-восстановительные резекции - 36 больным (12%), декомпрессивные колостомии на первом этапе выполнены 66 больным (18,1%), из них у 27 больных были отдаленные метастазы. ПАХТ начинали за 30-60 минут до операции только при отсутствии признаков системной воспалительной реакции, локальных и диффузных гнойных процессов в брюшной полости, когда безусловна антибактериальная терапия. Применялись различные схемы ПАХТ с включением в различные временные периоды: метронидазола аминогликозидов, полусинтетических пенициллинов, амоксициллина/клавулоната, цефалоспоринов 2-3 поколений, карбапенемов. Результаты: В структуре послеоперационных осложнений в группе больных с ПАХТ преобладали: нагноения ран в 9,6%, эвентрация в 0,8%, флегмона передней брюшной стенки в 1%, прогрессирующий перитонит в 1,9%, пневмонии в 6,0% случаев. Выводы: Таким образом, неизбежная микробная контаминация области вмешательства при осложненном РТК диктует необходимость применения ПАХТ, которая наряду с адекватным хирургическим пособием позволяет добиться достоверного снижения числа гнойно-септических осложнений по сравнению с группой больных, антибактериальная терапия у которых проводилась симптоматически, только с учетом выраженности воспалительного процесса в брюшной полости в 3,4 раза.
Аннотация: Периоперационная безопасность пациентов должна быть основой современной медицинской помощи. С учетом роста объемов и диапазона хирургических вмешательств предъявляются особые требования к эффективности современной хирургии, одной из тенденций которой является создание национальных программ медицинской безопасности, базирующихся на структурированной по видам осложнений системе профилактики послеоперационных осложнений (ПО). Цель исследования: разработать и внедрить принципы эскалационного подхода к профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), как компонента программы ускоренного восстановления (ПУВ) пациентов с дигестивными локализациями рака. Материалы и методы: результаты профилактики ВТЭО у оперированных онкологических больных анализировались за два периода наблюдения: “период рутинной профилактики ВТЭО” (2000-2007 гг.) - 184 пациента (контрольная группа), в которой были применены современные международные и национальным рекомендации по профилактике ВТЭО и “период эскалационной профилактики ВТЭО” (2008-2013 гг.) - 254 пациента (основная группа), у которых комплекс мер по профилактике ПО реализовывался в рамках адаптированного нами варианта ПУВ. В зависимости от частоты воспроизводимости в конкретном исследовании, компоненты ПУВ были градированы по трем уровням. Высокий уровень воспроизводимости (УВ) “А” включал мероприятия, воспроизведенные нами с частотой 81-100%; средний УВ “В” - с частотой 61-80% и к низкому УВ “С” отнесены мероприятия, воспроизведенные с частотой <60% от всех пациентов основной группы. В основной группе компоненты ПУВ, способствующие эскалации мер профилактики ВТЭО реализовывались в рамках различных УВ. Так к УВ “А” относились: введение низкомолекулярного гепарина (НМГ) 12 часов до операции - 100%, удаление центрального венозного и уретрального катеров в течение 48 часов (83,5%), внутрибрюшинные технологии профилактики кишечной непроходимости и синдрома абдоминальной гипертензии (84,6%). УВ “В” соответствовали: ультразвуковое компрессионное ангиосканирование (УЗАС) вен нижних конечностей (73,4%), создание адекватного режима регидратации путем инфузии кристаллоидов по 2 мл/кг/ч (66,7%), интраоперационный мониторинг с включением оценки уровня сознания по БИС-монитору для дозирования гипнотиков и электромиографии для дозирования миорелаксантов (73,2%), дополнительная инфузия при гипотонии или олигурии (74,2%), использование с целью анальгезии инфузий раствора парацетамола и инъекций кеторола по требованию (86,4%), активизация в виде принятия сидячего и вертикального положения к исходу 1-х суток (73%), со ступенчатым удлинением периода активизации. УВ “С” соответствовали: ЭХО-кардиография при сочетании нескольких факторов риска (14,4%), УЗАС вен нижних конечностей на 3-и сутки после операции (38,6%), повышение суточной профилактической дозы НМГ на 25-50% на 3-и сутки, при отсутствии увеличения теста АЧТВ, как минимум в 1,2 раза от исходного у конкретного больного и при ухудшении ряда гемостазиологических показателей более чем на 20% от исходных и, что наиболее значимо, пролонгирование инъекций НМГ до 30 суток на основе добровольного информированного согласия при сочетании нескольких факторов риска (21,4% случаев). Результаты: в контрольной группе интегральный показатель, получивший название “индекс риска эмбологенности” (ИРЭ) и вычисляемый, как частное от соотношения относительных показателей проксимальных и дистальных ВТ, к которым нами были отнесены не только тромбоз глубоких вен, но и варикотромбофлебит, составил 0,73, что коррелировало с частотой ТЭЛА (1,1%) и тем более фатальной ТЭЛА (0,5%). При внедрении эскалационного подхода к профилактике ВТЭО ИРЭ составил 0,33, что не только свидетельствовало о двукратно превосходящем риске ТЭЛА в контрольной группе, но и фактически отразилось в отсутствии летальности от ТЭЛА в основной. Эффективность эскалационного подхода к профилактике ВТЭО была реализована в виде сокращения всех категорий послеоперационных ВТЭО с 4,9% до 2%. При внедрении стратегии активной переоценки клинической ситуации по ходу лечения наиболее значимым является снижение частоты проксимальных ВТ (с 1,6% до 0,4%) и отсутствие фатальной ТЭЛА. Заключение: достижение низких показателей послеоперационных ВТЭО является одной из слагаемых концепции периоперационной безопасности пациентов. Профилактика ВТЭО должна основываться на внедрении внутреннего протокола, основанного на определении степени риска и активной переоценке ее эффективности на всех этапах лечения. Внедрение эскалационного подхода к профилактике в рамках общей стратегии ПУВ позволяет добиться у больных высокого риска более чем двукратного снижения частоты ВТЭО по сравнению со стандартными мерами.
Аннотация: Цель исследования: оценить эффективность внедрения различных компонентов программы ускоренного восстановления (ПУВ) при хирургическом лечении рака ободочной кишки (РОК). Материалы и методы: в основу работы положены результаты планового хирургического лечения 260 больных с РОК, оперированных открытым способом на клинических базах кафедры госпитальной хирургии Волгоградского ГМУ и Северо- Осетинской ГМА с 2009 по 2014 гг. В основной группе (115 больных) периоперационный комплекс лечебных мероприятий реализовывался на основе адаптированного варианта ПУВ. В контрольной группе (145 больных) использовали традиционную методику ведения больных. В различных сочетаниях значимые сопутствующие заболевания имели место у 58,5% пациентов основной и у 62,7% контрольной групп. Результаты: в зависимости от частоты воспроизводимости в конкретном исследовании, компоненты ПУВ были нами отнесены к трем уровням. Уровень воспроизводимости (УВ) “А” включал мероприятия, воспроизведенные нами с частотой 81-100%; УВ “В” - 61-80%, УВ “С” - <60% от всех пациентов основной группы. В основной группе предоперационный этап включал 10, операционный - 8, а послеоперационный - 16 компонентов ПУВ. При исследовании ЧВ и числа компонентов ПУВ на всех этапах лечения выявлено, что на дооперационном этапе высокий УВ — “А” имели 4 компонента, со средней частотой воспроизводимости (ЧВ) - 99,5%; средний УВ оказался так же у 4-х компонентов ПУВ, со средней ЧВ - 69,9%; низкий УВ был выявлен у 2 элементов программы, со средней ЧВ - 30,4%. При анализе сходов лечения в группах сравнения, были получены статистически достоверные отличия, в первую очередь за счет хирургических осложнений. В основной группе осложнения были констатированы у 17 пациентов (14,8±3,3%), что было достоверно ниже, чем в контрольной - 39 пациентов (26,9±3,7%) (р<0,05). Внутригрупповые особенности проявились тем, что в основной группе преобладали общие осложнения, возникшие у 13 пациентов (11,3±2,9% от всех оперированных (класс I-II по Dindo-Clavien). Их доля составила 76,5% от всех осложнений, в том числе: преходящее нарушение мозгового кровообращения — 1; дисэлектролитные нарушения сердечного ритма — 4; тахиаритмия и сердечная недостаточность, потребовавшая назначения бета-блокаторов - 4, обострение хронического пиелонефрита - 2, дистальный тромбоз глубоких вен голени - 1, локальный варико-тромбофлебит голени - 1. Больным основной группы в 5 случаях потребовалась повторная кратковременная катетеризация мочевого пузыря. В контрольной группе наблюдалось абсолютное (11,7±2,7% против 3,5±1,7%) (р<0,01) и относительное (43,6% против 23,5%) возрастание частоты хирургических осложнений, по сравнению с основной группой, что коррелировало с большей тяжестью возникших неблагоприятных медицинских исходов. К осложнениям класса III b по Dindo-Clavien (требующим повторного хирургического пособия под общей анестезией) относились такие, как: несостоятельность толстокишечных анастомозов (2), абсцесс брюшной полости и повторная эвентрация у того же больного (1), послеоперационная механическая непроходимость (1), глубокая инцизионная инфекция области хирургического вмешательства (2), одна из которых при повторной госпитализации) и повторная необходимость в общей анестезии для восстановительной операции (1). Среди значимых экстраабдоминальных осложнений были: острая кардио-респираторная недостаточность (2), нозокомиальная бронхо пневмония (2), острые язвы ЖКТ (2). Единственный летальный исход был обусловлен тромбоэмболией легочной артерии. Средняя продолжительность стационарного лечения в группах была с убедительным сокращением сроков госпитализации в основной группе - 9,2±0,2 дня, против 14,0±0,4 дня (р <0,001). Выводы: большинство компонентов классической мультимодальной программы быстрого восстановления после плановой хирургии РОК могут быть успешно внедрены в работу хирургических отделений. Средняя частота воспроизводимости компонентов ПУВ по итогам данного исследования была 81%, с диапазоном от 48% до 100%, а такие меры, как информирование и наставления, профилактика ВТЭО, периоперационная антибактериальная профилактика, ограничение режима инфузии, недопущение интраоперационной гипотермии, ограничение показаний к трансфузии препаратов крови выполнимы в 90-100% случаев. Одинаково важными являются все этапы хирургического лечения пациентов с РОК. С возрастанием числа компонентов программы на каждом этапе недостоверно снижается ЧВ отдельных ее составляющих; избранные границы диапазонов, особенно высоко- и средне-воспроизводимых компонентов ПУВ, продемонстрировали близкие по значению средние величины ЧВ.
Аннотация: Цель исследования: поиск базового, системного принципа формирования клинической модели организации хирургического лечения, способствующего наиболее высокому уровню безопасности пациентов (БП). Материалы и методы: дизайн настоящего исследования рассмотрен и одобрен комитетом по этике при ГБОУ ВПО «СОГМА». Перечень реализованных исследований включал: - социологические опросы (210 врачей, 49 медицинских сестер, 614 пациентов); - клинический раздел: 1. 483 случая лечения пациентов с распространенным гнойным перитонитом, 2. 4141 случай хирургического лечения пациентов с опухолевыми заболеваниями различных локализаций, у которых были проанализированы результаты трех стратегий профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (1989- 2012 гг.), 3. на модели хирургического лечения 260 пациентов была апробирована “Программа ускоренного восстановления” (ПУВ) после планового хирургического лечения пациентов по поводу рака ободочной кишки (РОК); - экспертный раздел, основанный на результатах 492 экспертиз второго уровня внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в «Узловой больнице на ст. Владикавказ ОАО «РЖД». Полученные цифровые данные обрабатывались общепринятыми методами статистики. Результаты: при изучении уровня профессиональной компетентности 110 опытных хирургов в вопросах БП, а средний стаж работы респондентов составил 16,1±1,0 лет, были получены показатели, систематизированные по отдельным блокам профессиональных компетенций. Отражением этих результатов стали «коэффициенты профессиональной эффективности» (КПЗ), которые выражают частоту ответов должного качества к общему числу полученных ответов в %. КПЗ были рассчитаны по каждому из 8 тематических блоков. Средний суммарный по всем блокам вопросов КПЗ опрошенных нами хирургов составил 57,5±0,8%, что отражает низкий уровень профессиональной компетентности участвовавших в исследовании специалистов в вопросах обеспечения безопасности хирургических пациентов. При организации клинических разделов нашего комплексного исследования была запланирована необходимость следующих ключевых условий, подлежащих достижению в основных (целевых) группах: - применения только диагностических и лечебных подходов, рекомендованных профессиональным хирургическим сообществом; - стандартизации диагностического и лечебного компонента работы в хирургии; - планирования и систематического обучения старшего и среднего медицинского персонала принципам реализации избранной периоперационной стратегии; - наработки новых по качеству моделей интегративного взаимодействия всех участников лечебного процесса; - обязательность динамического мониторинга результатов избранной стратегии, подразумевающего оперативную корректировку тактики в случае получения негативных результатов; - обеспечение максимальной защищенности медицинских работников, участвующих в исследовании, путем тщательности и согласованности дизайна в этическом комитете СОГМА. Представим клинические результаты внедрения комплексного подхода к безопасности хирургических пациентов на примере внедрения ПУВ при лечении пациентов с РОК. Так, в группах сравнения были получены статистически достоверные отличия, в первую очередь за счет хирургических осложнений. В основной группе (п=115) осложнения были констатированы у 17 пациентов (14,8±3,3%), что было достоверно ниже, чем в контрольной (п=145) - 39 пациентов (26,9±3,7%) (р <0,05). Внутригрупповые особенности проявились в том, что в основной группе преобладали общие осложнения, возникшие у 11,3±2,9% от всех оперированных, их доля составила 76,5% от всех осложнений. В контрольной группе наблюдалось абсолютное (11,7±2,7% против 3,5±1,7%) (р<0,01) и относительное (43,6% против 23,5%) возрастание частоты хирургических осложнений по сравнению с основной группой, что коррелировало с большей тяжестью возникших неблагоприятных медицинских исходов. Выводы: современные реалии требуют сфокусировать внимание хирургического сообщества на вопросах формирования такого понятия, как “безопасность хирургических пациентов и медицинских работников”. Традиционные формы профессиональной подготовки хирургов не формируют у них целостного понимания современной стратегии БП и не способствуют обеспечению высокого уровня безопасности хирургического лечения на практике. Необходимость повышения БП в хирургии предполагает создания двух стратегических парадигм: либо разрабатывать комплексы профилактики для каждого вида потенциального осложнения в отдельности, либо консолидировать имеющиеся знания в рамках современной управленческой технологии менеджмента качества лечения. Система менеджмента качества, подразумевающая использование прогрессивных форм и методов управленческого воздействия, направленных на перманентное достижение целевых показателей качества и безопасности хирургической помощи.
